各县（市）、区人民政府，市经济技术开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

根据市委、市政府确定的2014年深化改革工作要点和为民办实事项目安排，现就做好城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合并轨工作，建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度提出以下意见：

一、总体要求

指导思想。认真贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，按照“建立更加公平可持续的社会保障制度”和“健全全民医保体系”的要求，统筹城乡基本医疗社会保障的制度安排；全面落实国家和省深化医药卫生体制改革部署，坚持医疗、医保、医药三医联动，完善居民基本医疗保险的政策措施；紧紧围绕我市陆海统筹发展综合配套改革试验要求，注重创新体制机制，着力增强合力活力，为城乡居民提供统一规范、公平可及、优质高效的基本医疗保障和公共服务。

基本原则。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、互助共济，参保居民公平享有权利义务；坚持制度并轨、资源整合，提高居民医疗保险统筹管理能力和公共服务效率；坚持统一规划、整体推进、分级负责、属地统筹，逐步缩小区域之间的差距。

目标要求。2014年底前，通州区完成资源整合的相关工作，做好管理职能调整和经办机构编制、人员以及基金、资产的合并交接。其他统筹地区，根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险实施办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。

二、主要任务

（一）整合制度，统一全市居民基本医疗保险的政策体系

认真总结全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗分别运行的情况以及市区（崇川区、港闸区、南通经济技术开发区，下同）先行统筹的实践，提炼有效措施，吸纳各自优点，整合建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，并与大病医疗保险和医疗救助相衔接，逐步满足居民基本医疗保障多层次需求。

1．统一实施范围

居民基本医疗保险打破城乡界限，覆盖全体居民；根据财政体制和行政区划由市区、各县（市）、通州区、滨海园区分别组织实施，属地统筹管理。具有本市户籍但不在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人，均属居民基本医疗保险实施范围，应按规定参保。各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校生参加居民基本医疗保险，不受户籍限制。

2．统一筹资机制

坚持政府补助与个人（家庭）缴费相结合，建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的居民基本医疗保险筹资机制，根据经济社会发展和居民收入水平逐步提高筹资标准，强化个人缴费责任和意识，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。

居民基本医疗保险实行年度筹资制度。政府补助纳入财政预算安排，人均补助标准的下限由市统一规定。居民个人以家庭为单位、在校学生以学校为单位办理缴费；居民缴费标准原则上设为一档，整合前差距较大的可增设一低档缴费标准，允许居民自愿选择缴费档次，享受相应的医疗保障待遇。参保居民全市统一按未成年（含学生）和成年分类，市区暂时维持未成年、劳动年龄段和老年的分类，逐步调整过渡。

城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、农村五保对象以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员等参保对象，按照有关规定减免个人缴费，相应提高政府补助。

3．统一医保目录

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗现有定点医疗机构，按照城乡统筹、就近便民、分级诊疗、规范服务的要求统一规划，统筹管理。居民医疗保险经办机构和定点医疗机构要签订居民医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，为参保居民提供质优、价廉、便捷的医疗保障服务，有效遏制医疗费用不合理增长。

整合后的居民基本医疗保险统一参照使用国家和省确定的城镇职工基本医疗保险三个目录，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险服务设施与标准目录。根据医药卫生体制改革需要和医疗保险基金运行情况等，上述目录可适当调整。

4．统一待遇支付

确保整合后保障水平不降低，综合考虑地区经济发展水平、医疗资源分布情况、医疗消费需求和筹资标准等因素，合理确定居民基本医疗保险待遇，并随着经济社会发展逐步提高。

全市统一居民基本医疗保险待遇支付的制度框架，统筹地区可在统一框架内适当微调。规范住院统筹待遇，医保基金支付住院费用的起付标准、分段标准及支付下限、封顶线由市统一规定，各段具体支付比例由统筹地区确定。完善门诊统筹机制，门诊统筹的限额标准和支付下限由市统一规定，具体支付比例由统筹地区确定；整合建立统一的门诊特殊病种保障机制，适当提高门诊统筹待遇水平。

5．统一大病保险

建立居民大病医疗保险制度，作为居民基本医疗保险的延伸和补充，由统筹地区纳入统一管理。大病医疗保险的筹资办法、基金的起付标准、分段标准和支付下限由市统一规定，各段的具体支付比例由统筹地区确定；原则上金额越大支付比例越高。儿童白血病等原新型农村合作医疗保障的重大疾病逐步向大病保险过渡。

建立健全居民基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助的信息共享和服务衔接机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，逐步实行居民基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。

（二）整合资源，完善全市居民基本医疗保险的服务网络

逐步整合现有经办资源，统一信息系统，完善服务网络，形成合力，增加活力，更好地为城乡居民提供规范高效、优质便捷的医疗保险服务。

1．整合信息系统

整合参保人员数据。逐步整合各地分散的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保信息，建立统一的数据库，并与城镇职工基本医疗保险数据库相衔接，便于参保人员在不同制度间转接关系，并在市域范围内消除重复参保、财政重复补助的情形。

统一开发应用系统。根据新的居民医疗保险政策，同步开发覆盖全市所有乡镇卫生院、村卫生室，连接所有定点医疗卫生机构和人社劳动保障服务机构的新的应用系统，各统筹地区在新系统中按照当地的医疗保险具体政策，加强基金的收支、核算和管理。

全面推行持卡结算。逐步整合医保卡，参保人员持卡就医，支持异地刷卡结算，全市范围内就医取消手工结算，更加便捷地为居民提供医疗保险服务。

2．整合服务体系

调整管理职能和经办机构。通州区原由卫生部门管理的新农合职能、经办机构和人员整体划转至人社部门，原采取向商业保险机构购买服务方式经办的，按照统一要求理顺经办关系。其他统筹地区根据实际情况，通过改革，逐步实现行政管理、资金管理、经办服务的统一，建成城乡统筹的居民基本医疗保险制度。

明确经办机构职责。医疗保险经办机构负责居民医疗保险基金的筹集和管理，对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用进行检查和审核，按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算应由基金支付的医疗费用。

构建便民服务网络。依托各级人力资源和社会保障工作网络，形成市、县、乡、村四级医疗保险服务体系，各统筹地区要通过整合，确保每个乡镇（街道）劳动保障服务所至少有一名经办人员，为城乡居民参保、就医、待遇享受以及政策咨询等提供就近服务。

（三）创新机制，提高全市居民基本医疗保险的运行水平

坚持以人为本，破解医改难题，按照“三医联动”的要求深化改革，创新管理体制和运行机制，提高基本医疗社会保障和公共服务水平。

1．健全决策机制

成立市、县两级医疗保险政策研究委员会，由人社、卫生、财政、物价等职能部门以及相关专家、研究机构组成，定期分析医疗保险基金运行情况，听取医患双方意见，提出调整医疗保险政策的建议方案；与此同时，进一步落实部门监管职责，完善联动协调机制，提高医疗保险政策制定和运行管理的科学化水平。

2．加强服务监督

人社、卫生行政部门要形成监管合力，规范医疗服务行为，改善医保服务质量，提升群众对居民医保政策的满意度，提高医疗保险基金使用效率。建立健全社会监督机制，对定点医疗服务和保险经办服务质量，委托第三方机构开展社会调查和监督评估。

3．完善基金管理

各统筹地区要在审计基础上，逐步整合归并原城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金，纳入财政专户统一管理。坚持收支平衡的原则，加强居民医疗保险基金预算管理，人社部门会同财政、卫生部门研究提出年度基金筹集与支出预算，经当地政府批准后实施。制定基金监督办法，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。

4．推进支付改革

完善医疗保险基金付费总额控制制度，加快推进支付方式改革，建立健全医疗保险对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗机构改革的促进作用。积极推动建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。综合运用医疗、医保、价格等手段引导参保居民在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

三、组织推进

（一）加强组织领导

全市两项制度整合并轨工作由市医改领导小组统筹协调，各县（市）、区政府、滨海园区管委会具体落实。各地要强化社会保障和公共服务的政府责任，科学调整支出结构，加大医疗保障投入，做好各类保障对象缴费补贴的财政资金安排；要建立工作机构，加强组织协调，确保整合并轨目标按期实现。

（二）完善联动机制

全市两项制度整合并轨的业务工作由市人社、卫生部门牵头负责，会同财政、编制、法制、教育、民政、审计等部门建立联席会议制度，研究协调整合并轨中的具体问题，督促检查推进情况。联席会议下设办公室，市人社、卫生、财政部门的分管负责人为成员。

（三）严格目标考核

市政府根据为民办实事项目推进要求，将两项制度整合并轨纳入目标责任制考核，强化对各地推进落实情况的监督检查。各地、各有关部门要进一步提高认识，明确责任，落实措施，确保思想不乱、队伍不散、工作不断、资料不丢、基金和固定资产不流失、居民参保缴费和待遇享受不受影响。

（四）注重宣传引导

坚持正确的舆论导向，认真做好两项制度整合并轨政策宣传解读，及时解答和回应社会关注的热点问题，合理引导社会预期，让广大城乡居民充分了解有关政策，积极支持改革、参与改革，保障整合并轨各项工作平稳有序进行。

 

 

南通市人民政府

2014年12月24日