各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，各有关单位：

根据公立医院改革药品价格下调，诊疗项目价格提高的新形势，为进一步规范和完善生育保险医疗费用的结算管理，现就《南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法》（通人社规〔2015〕20号）文件修改通知如下：

一、第四条第一款调整为：生育保险医疗费用由经办机构与定点医疗机构按月结算。定点医疗机构每月初按规定将上月《南通市定点医疗机构生育费用结算表》、《南通市医疗机构生育保险费用明细表》报送经办机构，经办机构对相关结算资料进行审核，符合生育保险政策规定的结算费用，月度结算时结付98%，其余2%作为诚信保证金实际预留费用，综合考核挂钩结算的诚信保证金为定点单位符合规定的所有结算费用的5%。

二、第四条第二款调整为：经办机构应做好生育保险基金的预算、结算、管理等相关工作，建立科学合理的基金结算考核激励机制。年终，对全年实际结算额低于限额标准的差额部分，年度考核等级“优秀”和“良好”的全部奖励给定点医疗机构，年度考核等级“一般”的按80%比例奖励给定点医疗机构，年度考核等级“不合格”的差额部分不予结算。

三、第四条第三款调整为：定点医疗机构应严格执行生育保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费项目或提供特需医疗服务的，应履行自费项目书面告知义务，努力减轻参保人员的费用负担。定点医疗机构要积极引导和鼓励自然分娩，逐步降低剖宫产率，将有指征剖宫产率控制在35%以内，且逐年有所下降，具体控制目标通过服务协议明确。因有指征剖宫产率超过协议指标导致生育津贴支出增加的部分，按平均支出标准计算，由定点医疗机构承担。

四、对附件1《职工流（引）产、生育分娩项目结算标准》中的职工生育分娩项目结算标准进行调整，具体结算标准分别调整为三级医疗机构3700元、二级医疗机构3250元、一级医疗机构2450元。

五、《南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法》（通人社规〔2015〕20号）第三条第（四）款、第五条、第六条同时取消。

本通知自2017年1月1日起实施。

 

 

                                                             南通市人力资源和社会保障局

                                                               2017年10月11日