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《南通市职工生育保险办法》政策解读

来源: 医保处 发布时间:2018-06-21 字体:[ ]

 1、职工生育保险的覆盖范围和人群?

生育保险的参保范围为本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含个体工商户招用的雇工)。这些单位的所有职工,即与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系的劳动者,均应参加生育保险。

   2、生育保险费怎么缴纳?

用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费,缴费比例暂定为0.5%。职工个人不缴纳生育保险费。由用人单位到单位所在市、县(市)和通州区生育保险经办机构办理参保手续。

 3、生育保险待遇有哪些?

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

4、参保单位欠缴生育保险费时,参保职工是否继续享受生育保险待遇?

用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费,其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇应由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付,其中,生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

用人单位未按时足额缴纳生育保险费的,从次月起停止生育保险待遇,暂停期间不计算缴费年限。

用人单位在足额补缴生育保险费后,可补计缴费年限,自补缴之日起继续享受生育保险待遇,暂停期间的生育保险待遇,生育保险基金不予结付,由用人单位负担。

职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。

 5、生育保险基金不予支付的费用有哪些?

(1)违反人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;

(2)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;

(3)应当由基本医疗保险基金支付的费用;

(4)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;

(5)属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;

(6)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;

(7)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;

(8)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);

(9)已享受城乡居民基本医疗保险的医疗费用;

(10)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

6、保养、“协保”、灵活就业人员因生育发生医疗费用如何处理?

享受职工医疗保险待遇的退休、社会保养、“协保”人员,因生育所发生的符合职工生育保险规定生育的医疗费用,纳入职工医疗保险基金支付范围,支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

灵活就业人员在生育期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的,所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用,按照职工生育保险的相应待遇,由职工医疗保险统筹基金支付。

7、计划生育并发症(后遗症)如何享受?

2007年1月1日以前经县级以上计划生育技术鉴定小组鉴定为计划生育并发症(后遗症)且已在医保经办机构备案的职工医疗保险参保人员,在二级以上医疗机构因治疗计划生育并发症(后遗症)所发生的符合医疗保险规定的医疗费用,在生育保险基金中核报。

8职工生育保险医疗费用待遇标准(单位:元)

生育病种

可享受人群

待遇标准 (限额)

待遇说明

产前检查

在职女职工 退休女职工 失业女职工 男职工配偶 灵活就业人员 协保保养人员 (以上类别人员均须提供生育证/准生证)

1000

分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用,超过相应支付限额以上的部分,生育保险基金按70%的比例支付。 实行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症的医疗费用,超过相应支付限额以上的部分,  生育保险基金按70%的比例支付。 男职工配偶生育的医疗费用待遇标准为职工生育的医疗费用待遇标准的50%。 参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,生育保险待遇为生育的医疗费用、一次性营养补助待遇。 灵活就业人员、退休女职工、协保保养人员:在正常享受职工基本医疗保险待遇期间,按规定可享受生育的医疗费用待遇,基金由职工基本医疗保险基金支付。

顺产

分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术

3000

难产

3200

剖宫产

符合剖宫产手术指征的剖宫产

4000

其他剖宫产

3600

2个月内流产

实行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症的医疗费用

在职女职工 退休女职工  失业女职工 男职工配偶 灵活就业人员 协保保养人员 (在职女职工须提供结婚证,其他类别人员须提供生育证/准生证)

400

2-3个月流产

600

3-7个月流产

2000

7个月以上引产

3000

放置宫内节育器

在职女职工

200 (150+环费50)

取出宫内节育器

150

实施皮下埋植术

200

实施皮下埋植取出术

150

实施输卵管结扎术

500

实施输卵管复通术

1600

实施输精管结扎术

男职工

320

实施输精管复通术

1200

9职工生育津贴和一次性营养费标准(单位:天)

生育病种

生育津贴

顺产

128

生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴。职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助1393元

难产

143

剖宫产

符合指征剖宫产

其他剖宫产

128

2个月以内流产

20

2-3个月流产

30

3-7个月流产

42

7个月以上引产

98

放置宫内节育器

2

取出宫内节育器

2

实施皮下埋植术

2

实施皮下埋植取出术

2

实施输卵管结扎术

21

实施输卵管复通术

21

实施输精管结扎术

7

实施输精管复通术

14

男职工护理假

15

一次性营养补助计发标准:职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助,标准为当地上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

10、生育津贴如何规定的?

生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

职工产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资标准的,用人单位不得截留。

11、参保女职工如何享受生育保险待遇?

符合享受生育保险待遇的女职工,首先,要到定点医疗机构登记生育信息,然后,在发生生育费用时,持本人社会保障卡在这家定点医疗机构进行刷卡结算。符合生育保险基金支付范围内的费用,由基金按限额支付。超过限额的由个人现金支付,个人医保账户不能支付生育费用。

在非参保地医保定点医疗机构发生的生育费用,须在发生费用的当年度内,携带相关证件和就医资料,到生育保险经办机构审核报销。

非定点医疗机构发生的费用不予报销。

12、参保人员在生育保险定点医疗机构就医划卡结算需提供下列资料原件及复印件。

(1)妊娠后建立孕产妇保健册(卡)的,须提供生育登记证明(表)或生育证。

(2)流(引)产或终止妊娠手术治疗的,须提供结婚证;引产的,还须提供卫生计生管理部门出具的证明。

(3)施行其他计划生育有关手术或治疗的,根据需要提供卫生计生管理部门或单位出具的证明。

 

政策链接:http://58.221.238.232/ntsrsj/ylsyzhbx/content/B94E1BB8D632435B900A18E12D53FE59.html